<서식>

교외 장학금 지급 신청서

2023학년도 2학기						장학금명	롯데멘토링장학생
인 적 사 항	소 속	대학 학과(전공)					학 년
	성 명						휴 대 전 화
	학 번						직전학기성적		/4.30
	학비출처	부모( )/본인( )/대출( )/장학금( )/기타( )
	자격증 (토익 등)
	초중고 학습지도 경력	기간		활동내역					기관
		예)2021. 1. 1~2021. 2. 28		예)중학교 2학년, 고등학생 1학년에게 영어 수학 학습지도					예)이화 사회복지관
가정형편	한 국 장 학 재 단 국가장학금 수혜여부			( Y / N )			소 득 분 위 판 정 결 과		분위
	2022년 재산세 (토지,주택, 건축물)	미혼	부	원			2022년 재산세 합계		원
			모	원
		기혼	배우자	원
			본인	원
	2022년 월 평균 건강보험료 (장기요양 보험료 제외)	미혼	부	(직장/지역)	원		2022년 월 평균 건강보험료 합계 (장기요양 보험료 제외)		직장	원
			모	(직장/지역)	원
									지역	원
			본인	(직장/지역)	원
		기혼	배우자	(직장/지역)	원
									계	원
			본인	(직장/지역)	원
붙임 1. 자기소개서 1부. 2. 개인정보 수집 및 활용 동의서 1부. 2023학년도 제1학기 ( ) 장학금을 신청합니다. 2023년 월 일 신청인 (인)

[붙임 1]

자기소개서

신청학기	2023학년도 2학기	장학금명	( ) 장학금
성 명		학 번
학 과		전 공
<자기소개서 작성 방법> 1. 분량 : A4 용지 2매 내외 (※별지 이용 가능) 2. 내용 (※항목별로 소제목을 붙여 작성할 것) 가. 초중고 학습지도 경력 및 가정형편 등을 위주로 기재 나. 학업계획 및 교내·외 활동 (대학생활 중 학업계획 및 동아리활동, 봉사활동 등) 다. 졸업 후 사회진출 포부, 직업관, 사회/국가에 대한 봉사활동 계획 등

[붙임 2]

<개인정보 수집 및 활용 동의서>

이화여자대학교(이하 본교)는 “개인정보보호법”을 준수하고 있습니다. 본교에서는 본교 장학금 관리와 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집ˑ이용 및 제3자에게 제공을 하고자 합니다.

다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

1. 본교의 개인정보 수집 및 이용 동의

[수집하는 개인정보의 항목]

- 소속(전공, 학년, 학번), 성명, 주소, 은행명, 계좌번호, 현재 재학 학기, 성적관련 정보, 본인 연락처, 본인 및 보호자 주민등록번호(외국인등록번호), 보호자의 소득/자산정보 등 장학생 선발 관련 제반사항 및 관련 제반서류

[개인정보 수집ㆍ이용 목적]

- 본인식별절차, 장학금 선발 및 지원

[개인정보 보유 및 이용기간]

- 장학금 선발 및 지원 처리시까지, 10년 보관

[개인정보 수집 동의 거부의 권리]

개인정보의 수집 및 이용에 대해 거부할 권리가 있으며, 이를 거부할 경우 장학금 선발 및 지원이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 √표시)  □ 동의함  □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공 동의

장학생 선발 및 장학금 지원 등을 위해, 수집한 개인정보를 제3자(롯데장학재단)에게 제공합니다.

- 개인정보를 제공받는 자 : 이화조기테니스회

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 장학생 선발 및 장학금 지원

- 제공하는 개인정보의 항목 : 소속(전공, 학년, 학번), 성명, 주소, 은행명, 계좌번호, 현재 재학 학기, 성적관련 정보, 본인 연락처, 본인 및 보호자 주민등록번호(외국인등록번호), 보호자의 소득/자산정보 등 장학생 선발 관련 제반사항 및 관련 제반서류

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 장학금 선발 및 지원 처리시까지, 10년 보관

- 개인정보의 수집 및 이용에 대해 거부할 권리가 있으며, 이를 거부할 경우 장학금 선발 및 지원이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?(해당란에 √표시)   □ 동의함   □ 동의하지 않음

2023년   월   일

본인 확인    :   학번_________________  성명 _________________ (인 또는 서명)

보호자 확인  :   성명 _________________ (인 또는 서명)